Pacjent przychodzi do gabinetu z bólem pięty i zdjęciem RTG, na którym widoczna jest wyrośl kostna. Rozpoznanie wydaje się jasne, dlatego uwaga terapeuty naturalnie kieruje się na guz piętowy, rozcięgno podeszwowe i ścięgno Achillesa.

Rozpoczyna się praca miejscowa. Terapia manualna, rozciąganie, fala uderzeniowa, ćwiczenia stopy i łydki. U części pacjentów takie postępowanie przynosi poprawę. U innych efekt utrzymuje się krótko, ból powraca albo lokalne działanie dodatkowo zwiększa reaktywność tkanek.

Nie musi to oznaczać, że wybrana technika była niewłaściwa. Problem może leżeć w miejscu, od którego rozpoczęto analizę.

Ból pojawia się w pięcie, jednak napięcie podtrzymujące przeciążenie może powstawać znacznie wyżej. Dlatego ostroga piętowa wymaga nie tylko opracowania bolesnego obszaru, lecz także oceny całego łańcucha napięć, którego kość piętowa jest jednym z końcowych elementów.

Ostroga piętowa na RTG nie wyjaśnia całego problemu

Obrazowanie pokazuje zmianę strukturalną, ale nie odpowiada na pytanie, dlaczego powstała ani czy to właśnie ona jest głównym generatorem bólu.

Ostroga piętowa jest kostną naroślą rozwijającą się w rejonie przyczepów tkanek do kości piętowej. Może być widoczna od strony podeszwowej, w okolicy przyczepu rozcięgna podeszwowego, albo z tyłu pięty, w rejonie ścięgna Achillesa.

Jej obecność wskazuje, że dany obszar był przez dłuższy czas poddawany zwiększonym obciążeniom. Nie pokazuje jednak, gdzie rozpoczął się mechanizm prowadzący do przeciążenia.

To istotne rozróżnienie w pracy gabinetowej. Zdjęcie RTG informuje o budowie i zmianach kostnych, natomiast terapeuta nadal musi ocenić funkcję:

• • • sposób obciążania kończyny,
    • ustawienie stopy i kości piętowej,
    • ruchomość stawu skokowego,
    • napięcie rozcięgna podeszwowego i łydki,
    • pracę kolana, biodra i miednicy,
    • strategię posturalną pacjenta,
    • reakcję układu nerwowego na obciążenie.

Zmiana widoczna na zdjęciu może być częścią problemu, lecz nie powinna automatycznie zamykać procesu diagnostycznego.

­Słucham Fizjopodcastu

Rozcięgno podeszwowe i Achilles nie działają w izolacji

Kość piętowa znajduje się pomiędzy dwiema silnie obciążanymi strukturami. Od strony podeszwowej łączy się z rozcięgnem podeszwowym i mięśniami krótkimi stopy. Od strony tylnej przyjmuje napięcie przekazywane przez ścięgno Achillesa oraz mięśnie łydki.

Jeżeli napięcie wzrasta po jednej stronie, pozycja kości piętowej może się zmieniać, wpływając na tkanki po stronie przeciwnej. Przykładowo nadmierne pociąganie pięty ku górze przez tylny łańcuch może zwiększać naprężenie struktur podeszwowych. Z kolei sztywna, skrócona stopa może modyfikować pracę łydki i sposób przenoszenia sił podczas podporu oraz odbicia.

Samo rozluźnienie rozcięgna lub łydki może wtedy przynieść krótkotrwałą zmianę, ponieważ nie usuwa mechanizmu, który stale odtwarza napięcie.

Nie oznacza to, że lokalna praca jest niepotrzebna. W ostrym stanie może być wręcz niezbędna do zmniejszenia bólu, poprawy ślizgu tkanek i odzyskania możliwości obciążania kończyny. Powinna jednak wynikać z badania i stanowić część szerszej strategii, a nie całą terapię.

­

Pięta jako część tylnego łańcucha napięć

Ścięgno Achillesa nie kończy funkcjonalnego połączenia na mięśniu brzuchatym łydki. Napięcia mogą być przekazywane dalej przez tylną część uda, okolice miednicy, kość krzyżową, prostowniki kręgosłupa, odcinek piersiowy, szyję i potylicę.

Dlatego w przypadku nawracającego bólu pięty warto sprawdzić, jak zachowuje się cały tylny łańcuch podczas stania, chodu, skłonu, wyprostu i przenoszenia ciężaru ciała.

Znaczenie może mieć nie tylko jego skrócenie. Problemem bywa również nadmierna reaktywność, brak zdolności do wydłużenia pod obciążeniem, zaburzona kontrola ekscentryczna lub konieczność stałego kompensowania dysfunkcji znajdującej się w innym segmencie.

Pacjent może mieć elastyczną łydkę w biernym teście, a mimo to podczas chodu nie korzystać prawidłowo z pronacji stopy, rotacji piszczeli i ruchu miednicy. Inny pacjent będzie prezentował wyraźne ograniczenie zgięcia grzbietowego, ale jego pierwotny problem może wynikać z ustawienia kości krzyżowej albo strategii napięciowej całego tułowia.

Badanie jednego mięśnia nie opisze sposobu, w jaki pacjent organizuje całe ciało podczas obciążenia.

­

Miednica i kość krzyżowa mogą zmieniać warunki pracy stopy

Pozycja miednicy wpływa na rotację kończyny dolnej, ustawienie kolana i sposób, w jaki stopa kontaktuje się z podłożem.

Jeżeli biodro nie wykorzystuje pełnego zakresu rotacji, a miednica pozostaje w sztywnej strategii, ciało może przenosić większą część adaptacji na staw skokowy i stopę. Kość piętowa zaczyna wówczas pracować w ustawieniu, które zwiększa napięcie rozcięgna podeszwowego albo ścięgna Achillesa.

Podczas badania warto zwrócić uwagę między innymi na:

• • • rotację wewnętrzną i zewnętrzną biodra,
    • kontrolę miednicy w podporze jednonóż,
    • pozycję kości krzyżowej,
    • współpracę biodra i stopy podczas przysiadu,
    • wzorzec chodu i długość kroku,
    • rotację tułowia oraz pracę kończyn górnych.

­

Kręgosłup i głowa także uczestniczą w organizacji podporu

Człowiek nie ustawia stopy niezależnie od położenia tułowia i głowy. Układ nerwowy przez cały czas organizuje postawę tak, aby utrzymać równowagę, kierunek patrzenia i poczucie bezpieczeństwa w przestrzeni.

Napięcia w odcinku piersiowym, szyjnym i podpotylicznym mogą wpływać na ustawienie całego tylnego łańcucha. Nie oznacza to, że u każdego pacjenta z ostrogą należy rozpoczynać terapię od potylicy. Oznacza natomiast, że ten obszar warto uwzględnić, gdy wynika to z badania.

Pomocne może być porównanie wybranych testów przed i po zmianie ustawienia głowy, pracy wzroku lub rozluźnieniu odcinka szyjnego. Jeżeli siła stopy, jakość podporu albo odczuwanie bólu wyraźnie się zmieniają, terapeuta otrzymuje informację o możliwym udziale wyższych segmentów.

Taka reakcja nie jest jeszcze gotową diagnozą. Stanowi wskazówkę, którą należy zweryfikować kolejnymi testami.

­

Dlaczego warto sprawdzić wzrok i staw skroniowo-żuchwowy?

Ruchy gałek ocznych są skoordynowane z pracą mięśni podpotylicznych i ustawieniem głowy. Układ wzrokowy uczestniczy również w kontroli równowagi oraz określaniu położenia ciała w przestrzeni.

W praktyce gabinetowej można sprawdzić, czy funkcja kończyny zmienia się przy otwartych i zamkniętych oczach, podczas patrzenia w określonym kierunku albo po prostym teście ruchomości gałek ocznych. Warto również porównać zachowanie stopy przy swobodnej żuchwie i podczas zaciskania zębów.

Zmiana wyniku nie oznacza, że oczy lub staw skroniowo-żuchwowy są bezpośrednią „przyczyną ostrogi”. Pokazuje natomiast, że układ nerwowy korzysta z tych obszarów podczas organizowania napięcia i stabilizacji.

W części przypadków praca wyłącznie na pięcie będzie więc pomijała element, który stale wpływa na strategię podporu.

­

Ból pięty zmienia cały wzorzec chodu

Ostry ból prowadzi do odciążania pięty, skracania fazy podporu i przenoszenia ciężaru na przodostopie albo drugą kończynę. Pacjent zaczyna utykać, ogranicza wyprost biodra i zmniejsza rotację tułowia.

Po pewnym czasie trudno ustalić, które zaburzenia poprzedzały ból, a które są jego konsekwencją. Dlatego badanie trzeba prowadzić w obu kierunkach.

Należy szukać mechanizmu, który doprowadził do przeciążenia, a jednocześnie pracować z kompensacjami powstałymi już w odpowiedzi na ból. Nawet po zmniejszeniu stanu zapalnego pacjent może nadal utrzymywać ochronny wzorzec chodu, ponieważ układ nerwowy zdążył uznać pełne obciążenie pięty za zagrożenie.

Samo zmniejszenie bólu nie zawsze wystarcza. Potrzebna jest ponowna nauka podporu, przetaczania stopy, odbicia i przenoszenia ciężaru.

­

Co uwzględnić w diagnostyce pacjenta z ostrogą piętową?

Pełne badanie nie musi oznaczać wykonywania kilkudziesięciu przypadkowych testów. Chodzi o stworzenie logicznej hipotezy i sprawdzanie, które elementy rzeczywiście zmieniają funkcję pacjenta.

Warto rozpocząć od dokładnego wywiadu:

• • • kiedy ból jest największy,
    • czy pojawia się przy pierwszych krokach, po długim staniu czy podczas ruchu,
    • jakie obciążenia poprzedziły jego wystąpienie,
    • czy pacjent zmienił obuwie, aktywność lub sposób pracy,
    • czy wcześniej występowały urazy stopy, kolana, biodra lub kręgosłupa,
    • czy ból zmienia się w zależności od stresu, zmęczenia i jakości snu.

Następnie należy ocenić lokalny stan tkanek, ruchomość stopy, ustawienie pięty, zgięcie grzbietowe, funkcję palucha, siłę łydki oraz tolerancję obciążenia.

Kolejnym krokiem jest sprawdzenie, czy wynik zmienia się po modyfikacji wyższych segmentów. Można porównać funkcję stopy po zmianie ustawienia miednicy, poprawie ruchomości biodra, pracy z kością krzyżową, odcinkiem piersiowym, szyją, żuchwą albo wzrokiem.

Najważniejsze pytanie brzmi nie: „Który obszar jest napięty?”, lecz: „Która zmiana poprawia funkcję pacjenta i zmniejsza przeciążenie pięty?”.

­

Leczenie objawu czy zmiana warunków, które go podtrzymują?

W ostrym etapie pacjent potrzebuje przede wszystkim odzyskać możliwość chodzenia i bezpiecznego obciążania stopy. Terapia może obejmować pracę miejscową, stopniowane ćwiczenia, modyfikację aktywności oraz działania wspierające wyciszenie podrażnionych tkanek.

Na tym etapie nie należy jednak kończyć procesu.

Jeżeli po zmniejszeniu bólu nie zmieni się mechanika kończyny, sposób przenoszenia napięcia i strategia ruchowa pacjenta, problem może wrócić. Pięta ponownie stanie się miejscem, w którym kumulują się siły generowane w całym układzie.

Skuteczna terapia ostrogi piętowej nie polega więc na unikaniu pracy lokalnej. Polega na nadaniu jej właściwego miejsca w całym procesie.

Czasami źródło rzeczywiście znajduje się w stopie lub łydce. Innym razem najważniejsza zmiana pojawi się po pracy z biodrem, miednicą, kręgosłupem albo głową. Nie da się tego rozstrzygnąć na podstawie samego zdjęcia RTG ani gotowego schematu postępowania.

­

Pięta może być miejscem bólu, a nie początkiem problemu

Ostroga widoczna na RTG jest informacją o zmianie strukturalnej. Ból jest informacją o aktualnym stanie układu. Diagnostyka funkcjonalna ma połączyć te dwa elementy i pokazać, dlaczego właśnie teraz pacjent przestał tolerować obciążenie.

Dlatego w pracy z ostrogą piętową warto patrzeć dalej niż na samą piętę. Rozcięgno podeszwowe, Achilles, miednica, kręgosłup, głowa i układ wzrokowy nie są osobnymi częściami. Współtworzą strategię, dzięki której człowiek stoi, porusza się i reaguje na otoczenie.

Rolą terapeuty nie jest opracowanie wszystkich tych obszarów podczas jednej wizyty. Rolą terapeuty jest odnalezienie tych połączeń, które w przypadku konkretnego pacjenta mają znaczenie.

Takie podejście pozwala nie tylko wyciszać miejsce, które aktualnie boli, lecz również zmieniać warunki podtrzymujące przeciążenie.

Jeżeli chcesz rozwijać umiejętność globalnego badania pacjenta i łączenia zależności pomiędzy pozornie odległymi obszarami ciała, poznaj szkolenie The Five Energy Therapy. To podejście, które pomaga budować terapię na podstawie indywidualnych reakcji pacjenta, zamiast pracować wyłącznie według lokalnego rozpoznania.