Przepona łączy klatkę piersiową z jamą brzuszną, ma przyczepy do kręgosłupa i uczestniczy w zmianach ciśnienia zachodzących przy każdym oddechu. Dlatego, kiedy zaczynamy patrzeć na nią wyłącznie jako na mięsień odpowiedzialny za wdech, szybko tracimy sporą część informacji, które mogą być istotne w pracy z pacjentem.

W gabinecie nie chodzi więc o to, żeby przy każdej dolegliwości znaleźć problem z przeponą i zacząć uczyć pacjenta „oddychania do brzucha”. Znacznie ważniejsze jest zrozumienie, w jaki sposób przepona pracuje w konkretnym ciele, w jakim ustawieniu funkcjonuje i co dzieje się z resztą układu ruchu, kiedy jej mechanika jest zaburzona.

To właśnie wtedy praca z oddechem zaczyna być elementem terapii, a nie kolejnym uniwersalnym ćwiczeniem.
­

Przepona oddechowa nie pracuje w oderwaniu od reszty ciała

Anatomicznie przepona przypomina kopułę rozpiętą pomiędzy klatką piersiową a jamą brzuszną. Przyczepia się do łuków żebrowych, a poprzez swoje odnogi również do kręgosłupa lędźwiowego. Już samo jej położenie pokazuje, dlaczego zmiana napięcia w tym obszarze może mieć konsekwencje wykraczające daleko poza jakość wdechu.

Jeżeli jedna strona przepony pracuje inaczej, może zmieniać się ruchomość żeber i rotacja tułowia. Jeżeli napięcie przenosi się na odnogi przepony, w układzie pojawia się również kręgosłup lędźwiowy. Do tego dochodzi miednica, dno miednicy, obręcz barkowa i odcinek szyjny, z którego wychodzi nerw przeponowy.

Nie oznacza to oczywiście, że każdy ból lędźwi czy barku ma swoje źródło w przeponie. Oznacza natomiast, że przy utrzymujących się problemach warto sprawdzić, czy wzorzec oddechowy nie jest jednym z elementów, które podtrzymują napięcie.

Warto również pamiętać, że przepona z natury nie pracuje całkowicie symetrycznie. Pod prawą kopułą znajduje się duża, masywna wątroba, po lewej stronie warunki mechaniczne są inne, podobnie jak budowa samych odnóg przepony. Dlatego w badaniu nie szukamy idealnego, geometrycznego ruchu, tylko sprawdzamy, czy obie strony są zdolne do wykonania swojej pracy i czy jedna z nich nie pozostaje wyraźnie ograniczona.
­

Zanim zaczniesz pracować z przeponą, zobacz, jak pacjent oddycha

W terapii przepony bardzo łatwo wpaść w podobną pułapkę jak przy wielu innych strukturach: znaleźć napięcie i od razu próbować je rozluźnić. Tymczasem pierwszą informacją powinien być dla nas sposób, w jaki pacjent funkcjonuje w całym wzorcu.

Przepona może pozostawać bardziej w ustawieniu wdechowym albo wydechowym i oba te warianty będą wyglądały inaczej.

Pacjent pozostający w mocnym wzorcu wdechowym często będzie ustawiał klatkę piersiową wysoko, z mostkiem skierowanym bardziej do przodu i szerzej rozstawionymi łukami żebrowymi. W całym ciele może dominować wyprost, a napięcie będzie utrzymywane tak, jakby organizm cały czas pozostawał gotowy do działania.

Wzorzec wydechowy wygląda inaczej. Klatka piersiowa może być bardziej zamknięta, mostek ustawiony pionowo, łuki żebrowe węższe, a pacjent będzie miał trudność z wykonaniem pełnego, swobodnego wdechu. Nie musi więc potrzebować kolejnego ćwiczenia wydłużającego wydech. Czasem problemem jest właśnie to, że organizm nie potrafi już skutecznie wejść we wdech.

Dlatego ćwiczenia oddechowe powinny wynikać z badania, a nie poprzedzać badanie.

Obejrzyj odcinek

Spójrz nie tylko na brzuch. Sprawdź całego pacjenta

Ocena przepony nie musi zaczynać się od położenia dłoni pod łukiem żebrowym. Dużo informacji można zebrać jeszcze zanim wykonamy jakąkolwiek technikę manualną.

Warto zobaczyć, jak ustawiona jest klatka piersiowa, jakie są krzywizny kręgosłupa, czy pacjent swobodnie rotuje tułów, jak zachowują się barki i miednica oraz czy prawa i lewa strona klatki uczestniczą w oddechu w podobnym zakresie. Dopiero później możemy sprawdzić ruch żeber pod dłonią i zobaczyć, co zmienia się podczas spokojnego wdechu i wydechu.

W gabinecie można zwrócić szczególną uwagę na kilka rzeczy:

• • • ruch dolnych żeber podczas wdechu i wydechu,
    • różnicę pomiędzy prawą i lewą stroną klatki piersiowej,
    • ustawienie mostka oraz odcinka piersiowego i lędźwiowego,
    • zmianę napięcia podczas wydłużonego wydechu lub swobodnego, pogłębionego wdechu.

Sama obserwacja wzorca może już podpowiedzieć, czy sensowniejszym kierunkiem będzie praca bezpośrednio w obrębie przepony, poprawa ruchomości żeber, terapia odcinka piersiowo-lędźwiowego, czy może najpierw zajęcie się szyją albo obręczą barkową.
­

Przepona a kręgosłup lędźwiowy

Połączenie przepony z kręgosłupem lędźwiowym jest jednym z powodów, dla których warto o niej pomyśleć przy pacjentach z problemami tej okolicy.

Odnogi przepony kotwiczą ją do kręgosłupa, dlatego ograniczona ruchomość tułowia, utrwalone ustawienie wdechowe czy duże napięcie tylnej części ciała mogą wpływać na warunki jej pracy. Zależność działa również w drugą stronę: jeżeli przepona nie porusza się swobodnie, zmieniają się warunki mechaniczne dla żeber i odcinka lędźwiowego.

Zamiast więc od razu zakładać, że trzeba „rozluźnić przeponę”, warto sprawdzić rotację tułowia, ruchomość dolnych żeber i napięcie w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego. Czasem dopiero po pracy w tych obszarach przepona zaczyna poruszać się swobodniej.

To jedna z podstaw szerszego myślenia w terapii: nie zawsze trzeba pracować dokładnie tam, gdzie widzimy ograniczenie.
­

Szyja i bark mogą zmieniać sposób pracy przepony

Kolejnym ważnym punktem jest unerwienie. Nerw przeponowy związany jest z segmentami szyjnymi C3–C5, dlatego stan odcinka szyjnego i obręczy barkowej warto uwzględnić przy ocenie funkcji przepony.

Jeżeli pacjent ma ograniczoną ruchomość szyi, stale uniesione barki albo wykorzystuje dodatkowe mięśnie oddechowe przy niemal każdym wdechu, skupienie się wyłącznie na dolnych żebrach może nie wystarczyć.

W praktyce terapeutycznej oznacza to możliwość sprawdzenia, czy poprawa ruchomości szyi albo zmiana napięcia obręczy barkowej wpływa na jakość oddechu. Jeżeli po takiej interwencji ruch klatki piersiowej staje się swobodniejszy, otrzymujemy istotną informację diagnostyczną i kolejny kierunek terapii.
­

Przepona jest częścią systemu regulującego ciśnienie

Podczas wdechu przepona obniża się, podczas wydechu wraca do góry. Zmienia się więc nie tylko objętość klatki piersiowej, lecz także ciśnienie pomiędzy poszczególnymi jamami ciała.

To ma znaczenie dla pracy narządów, ale również dla przemieszczania płynów. W FizjoPodcaście przepona jest przedstawiana jako jeden z głównych elementów napędzających cyrkulację żylną i limfatyczną. Z tej perspektywy praca oddechowa staje się szczególnie ciekawa u pacjentów z obrzękami, w okresie rekonwalescencji czy po zabiegach, kiedy zależy nam na stworzeniu dobrych warunków dla przepływu płynów.

Nie chodzi przy tym o przekonanie, że kilka głębokich oddechów rozwiąże problem obrzęku. Chodzi o uwzględnienie oddechu jako jednego z elementów całego systemu, który pracuje przez całą dobę.

Jeżeli przepona wykonuje tysiące ruchów każdego dnia, warto zadać sobie pytanie, czy chcemy wykorzystać ten mechanizm w terapii, czy pozostawić go poza naszym zainteresowaniem.
­

Jeden pacjent potrzebuje wydechu, drugi wdechu

Popularność treningów oddechowych sprawiła, że często spotykamy się z jednym schematem: uspokój oddech, wydłuż wydech, aktywuj przeponę.

Taki kierunek może być bardzo dobry u pacjenta, który cały czas funkcjonuje w dużej dynamice, utrzymuje ciało w wyproście i ma trudność z zejściem z napięcia. Wydłużony wydech, poprawa ruchomości żeber i praca nad tylną częścią tułowia mogą wtedy stworzyć przeponie lepsze warunki do powrotu.

Inaczej wygląda sytuacja pacjenta, który już funkcjonuje w mocnym wzorcu wydechowym. Klatka jest zamknięta, energii do działania niewiele, a próba pogłębienia wdechu kończy się napięciem szyi i uniesieniem barków. W takim przypadku kolejny długi wydech niekoniecznie będzie pierwszym wyborem. Najpierw warto stworzyć warunki, w których pacjent w ogóle będzie mógł swobodnie nabrać powietrza.

To właśnie dlatego sam oddech to za mało. Technika nie odpowie nam na pytanie, czego potrzebuje pacjent. Odpowiedź daje dopiero badanie.
­

Przepona, układ nerwowy i sposób funkcjonowania pacjenta

Oddech zmienia się wraz ze stanem całego organizmu. Inaczej oddychamy podczas wysiłku i działania, inaczej w odpoczynku, inaczej kiedy jesteśmy pod presją, a jeszcze inaczej wtedy, kiedy zasoby są już mocno ograniczone.

W koncepcji The Five Energy Therapy wzorzec oddechowy jest dlatego traktowany nie tylko jako informacja mechaniczna, lecz również jako wskazówka dotycząca tego, w jakim schemacie funkcjonuje pacjent.

Wdech wiąże się z pobieraniem i gotowością do działania, wydech z oddawaniem i możliwością odpuszczenia. Nie chodzi o przypisywanie każdemu ułożeniu klatki piersiowej konkretnej emocji, lecz o poszerzenie wywiadu. Jeżeli ciało przez większość czasu pozostaje w jednym schemacie, warto sprawdzić, co ten schemat podtrzymuje.

Takie spojrzenie nie zastępuje anatomii i biomechaniki. Pozwala za to połączyć je z tym, jak pacjent funkcjonuje poza gabinetem.
­

Co zrobić z tą wiedzą w gabinecie?

Przy kolejnym pacjencie nie musisz od razu wykonywać specjalnego testu na przeponę. Najpierw zobacz, jak człowiek przed Tobą stoi, rusza się i oddycha.

Sprawdź klatkę piersiową, żebra i rotację tułowia. Zobacz, czy wdech i wydech przebiegają swobodnie oraz czy jedna strona nie pracuje wyraźnie inaczej. Oceń szyję, barki i odcinek lędźwiowy, jeśli obraz kliniczny podpowiada, że mogą mieć znaczenie.

Następnie zobacz, co zmienia prosty bodziec. Czy po poprawie ruchomości żeber zmienia się rotacja tułowia? Czy praca z szyją poprawia wdech? Czy wydłużony wydech zmniejsza napięcie, czy przeciwnie – pacjent jeszcze bardziej zapada się w klatce?

Właśnie w tych zmianach szukamy odpowiedzi.

Przepona nie powinna być kolejnym miejscem na mapie ciała, które trzeba obowiązkowo „uwolnić”. Powinna być strukturą, której funkcję potrafimy odczytać i połączyć z resztą badania.
­

Przepona w terapii – zacznij od szerszego spojrzenia

Ćwiczenia oddechowe są potężnym narzędziem, ponieważ możemy wykorzystać mechanizm, który pacjent i tak wykonuje tysiące razy w ciągu doby. Ich skuteczność zależy jednak od tego, czy wiemy, w którą stronę chcemy ten mechanizm poprowadzić.

Czasem potrzebny będzie dłuższy wydech. Czasem trzeba odzyskać swobodny wdech. Innym razem zanim w ogóle zajmiemy się oddechem, trzeba popracować z żebrami, szyją, kręgosłupem albo napięciem utrzymywanym w całym ciele.

W The Five Energy Therapy uczymy się właśnie takiego sposobu myślenia: łączenia anatomii, biomechaniki, układu nerwowego, oddechu oraz wzorców funkcjonowania pacjenta w jedną strategię terapeutyczną.

Jeżeli chcesz patrzeć na przeponę szerzej niż tylko przez pryzmat wdechu i wydechu oraz nauczyć się wykorzystywać te zależności w pracy gabinetowej, sprawdź szkolenie The Five Energy Therapy (FET).