Pacjent po uszkodzeniu ACL trafia do gabinetu najczęściej z bardzo konkretnym problemem. Jest uszkodzone więzadło krzyżowe przednie, pojawia się obrzęk, ograniczenie ruchomości, trudność w obciążaniu nogi, osłabienie mięśnia czworogłowego. Czasami jest już po rekonstrukcji, czasami dopiero się do niej przygotowuje.

Naturalnie cała uwaga kieruje się wtedy na kolano.

Tylko że, jak mówimy w Fizjopodcaście, „kolano nie kończy się na kolanie”.

Ta sama kość udowa, która tworzy staw kolanowy, prowadzi nas do biodra. Kość piszczelowa prowadzi do stawu skokowego. Unerwienie kieruje nas w stronę kręgosłupa lędźwiowego. Do tego dochodzi sposób, w jaki pacjent oddycha, ustawia miednicę, przenosi ciężar ciała i reaguje na sam uraz.

Dlatego skuteczna rehabilitacja ACL powinna oczywiście uwzględniać samo kolano, ale nie powinna się na nim kończyć.

Najpierw zapytaj, jak właściwie doszło do uszkodzenia ACL

To jedno z ważniejszych pytań w całym procesie diagnostycznym.

Czym innym jest sytuacja, w której zawodnik zostaje uderzony w kolano przez przeciwnika, a czym innym zmiana kierunku biegu bez kontaktu z drugą osobą, po której nagle dochodzi do zerwania ACL.

W pierwszym przypadku mamy wyraźną siłę zewnętrzną. W drugim warto zadać kolejne pytanie: dlaczego ruch, który wcześniej był wykonywany setki razy, tym razem doprowadził do uszkodzenia tkanki?

W materiale do odcinka zwracamy uwagę właśnie na to rozróżnienie. Jeżeli na staw zadziałała silna siła zewnętrzna, kończyna dolna będzie oczywistym priorytetem terapii. Jeżeli jednak ACL zostało uszkodzone podczas ruchu bez bezpośredniego urazu, warto przyjrzeć się mechanizmom kompensacyjnym, które mogły narastać znacznie wcześniej.

Nie chodzi o szukanie na siłę jednej ukrytej przyczyny. Chodzi o zrozumienie warunków, w których pracowało kolano przed urazem.

POSŁUCHAJ FIZJOPODCASTU

ACL nie pracuje w oderwaniu od biodra i stopy

Więzadło krzyżowe przednie ogranicza nadmierne przesuwanie kości piszczelowej do przodu względem kości udowej. Szczególnie niekorzystna sytuacja pojawia się wtedy, kiedy do tego przesunięcia dochodzi mechanizm rotacyjny.

Dlatego oceniając pacjenta po uszkodzeniu ACL, warto wyjść poza zakres zgięcia i wyprostu samego kolana.

Sprawdź biodro. Zobacz, jak zachowuje się kość udowa i czy kończyna nie ucieka nadmiernie do rotacji wewnętrznej. Przyjrzyj się pracy przywodzicieli i mięśni pośladkowych.

Zejdź niżej. Sprawdź staw skokowy, zakres zgięcia grzbietowego, ustawienie stopy oraz sposób przenoszenia ciężaru podczas podporu.

Kolano znajduje się dokładnie pomiędzy tymi dwoma obszarami. Jeżeli biodro nie potrafi właściwie zarządzać rotacją, a stopa nie daje stabilnego podparcia, kolano będzie musiało przejąć część tej pracy.

Samo odzyskanie siły mięśnia czworogłowego może wtedy nie rozwiązywać całego problemu.

Zanim zaczniesz wzmacniać czworogłowy, sprawdź, jakie ma warunki do pracy

Mięsień czworogłowy jest oczywiście jednym z podstawowych elementów rehabilitacji ACL. Warto jednak spojrzeć na niego trochę szerzej niż tylko przez serię ćwiczeń wzmacniających.

Nerw udowy, który unerwia ruchowo mięsień czworogłowy, wychodzi głównie z poziomu L3–L4. Dalej biegnie w sąsiedztwie mięśnia lędźwiowego i przechodzi w kierunku pachwiny. W tym samym obszarze mamy również połączenia z odnogami przepony.

W praktyce oznacza to, że zanim uznamy osłabiony czworogłowy wyłącznie za problem lokalny, warto sprawdzić ruchomość odcinka lędźwiowego, napięcie pachwiny, mięśnia lędźwiowego oraz pracę przepony.

Czasami kolejna seria napięć izometrycznych nie jest pierwszą rzeczą, której potrzebuje pacjent.

Najpierw trzeba stworzyć warunki, żeby mięsień mógł prawidłowo włączyć się do ruchu.

Obrzęk po uszkodzeniu ACL też nie jest wyłącznie problemem kolana

Po urazie lub rekonstrukcji ACL jednym z podstawowych problemów jest obrzęk. Jeżeli jest duży i długo się utrzymuje, trudno oczekiwać prawidłowego ruchu, dobrej aktywacji mięśni i komfortowego obciążania kończyny.

Tutaj również możemy patrzeć szerzej.

W materiale zwracamy uwagę na pachwinę, pracę przepony, klatkę piersiową oraz okolice obojczyka jako elementy, które warto uwzględnić przy ocenie drenażu. Szczególną rolę przypisujemy również oddechowi i ruchowi przepony.

Dlatego u pacjenta z długo utrzymującym się obrzękiem nie skupiaj się wyłącznie na kolanie.

Zobacz, jak oddycha.

Czy wydech jest swobodny i pełny? Czy klatka piersiowa potrafi się rozluźnić? Czy pacjent przez większość czasu funkcjonuje w ustawieniu przypominającym ciągły wdech, z uniesioną klatką i dużym napięciem górnej części ciała?

Praca z oddechem może być w takim przypadku ważnym elementem przygotowania organizmu do dalszej rehabilitacji.

Oddech może zmienić sposób, w jaki pacjent pracuje kolanem

Oddech traktujemy często jako dodatek. Kilka spokojnych wdechów, wydechów i przechodzimy do „właściwych” ćwiczeń.

W przypadku ACL warto potraktować go znacznie poważniej.

Wdech wpływa na ustawienie kręgosłupa i może kierować kończyny dolne mocniej w stronę wyprostu. Jednocześnie zmienia napięcie struktur nerwowych związanych między innymi ze splotem lędźwiowym. W odcinku zwracamy dlatego uwagę, że praca z przeponą i oddechem może poprzedzać intensywniejszą pracę nad czworogłowym.

W gabinecie możemy więc zadać bardzo proste pytanie: czy jakość ruchu kolana zmienia się, kiedy zmienia się sposób oddychania pacjenta?

Jeżeli tak, dostaliśmy konkretną informację diagnostyczną.

To właśnie na tym polega globalne spojrzenie. Nie na tym, żeby każdemu pacjentowi pracować na przeponie, szyi, brzuchu i stopie, ale żeby sprawdzać zależności i zobaczyć, które z nich rzeczywiście zmieniają funkcję.

Po ACL warto możliwie szybko wracać do ruchu, ale do ruchu, który ciało rozumie

Holistyczne podejście nie oznacza rezygnacji z klasycznej rehabilitacji ruchowej.

Wręcz przeciwnie.

Kolano trzeba uruchamiać w dostępnym, bezbólowym zakresie i stopniowo przywracać mu funkcję. W samym odcinku mocno zwracamy uwagę na pracę z kończyną przy stopie znajdującej się na podłożu.

Większość codziennych zadań stawu kolanowego odbywa się przecież wtedy, kiedy stopa ma kontakt z ziemią. Chodzimy, wstajemy, siadamy, zmieniamy kierunek, schodzimy ze schodów.

Dlatego w dalszych etapach terapii warto przechodzić od izolowanego napinania pojedynczych mięśni do ruchów, w których współpracują stopa, kolano, biodro i tułów.

Wtedy rehabilitujemy nie tylko mięsień.

Rehabilitujemy wzorzec.

Układ nerwowy po urazie również potrzebuje terapii

Pacjent po zerwaniu ACL nie przychodzi do gabinetu wyłącznie z uszkodzonym więzadłem.

Często przychodzi również z lękiem.

Czy kolano znowu ucieknie? Czy będę mógł wrócić do sportu? Czy uszkodzę przeszczep? Czy ponownie wykonam ruch, podczas którego doszło do urazu?

Tego nie warto ignorować.

W materiale zwracamy uwagę na związek reakcji współczulnej ze zmianami napięcia mięśniowego. Silny stres i obciążenie emocjonalne mogą wpływać na sposób, w jaki układ nerwowy zarządza mięśniami.

Dlatego progresja ćwiczeń powinna odbudowywać również poczucie bezpieczeństwa w ruchu.

Pacjent musi ponownie nauczyć się obciążać nogę, przenosić ciężar, skręcać, hamować i zmieniać kierunek bez ciągłego oczekiwania, że za chwilę wydarzy się coś złego.

To również jest rehabilitacja ACL.

ACL w ujęciu The Five Energy Therapy

W koncepcji Pięciu Energii więzadła i tkanka łączna wiązane są z Energią Drzewa. W samym odcinku pojawia się również symboliczne spojrzenie na więzadło jako strukturę, która „wiąże”, oraz na jego zerwanie jako potencjalny temat zerwania więzi.

Nie traktujemy tego jako prostego równania w rodzaju: konflikt emocjonalny równa się zerwanie ACL.

Może to być natomiast dodatkowa perspektywa w pracy z pacjentem, szczególnie wtedy, kiedy mechanizm urazu był niewielki, a w wywiadzie pojawia się długotrwałe napięcie, stres, frustracja, presja albo trudny okres życiowy. W ujęciu FET ciało, emocje i sposób reagowania układu nerwowego nie funkcjonują jako osobne elementy.

Najważniejsze pozostaje jednak badanie.

Jeżeli zmiana pracy danego obszaru poprawia funkcję kolana, mamy informację, z którą możemy dalej pracować. Jeżeli niczego nie zmienia, szukamy gdzie indziej.

Co warto sprawdzić w gabinecie u pacjenta po uszkodzeniu ACL?

Zamiast zaczynać i kończyć badanie na testach kolana, rozszerz ocenę o kilka poziomów:

1. 1. 1. Mechanizm urazu, czyli czy pojawiła się realna siła zewnętrzna, czy ACL zostało uszkodzone podczas zwykłego ruchu.
      2. Biodro i staw skokowy, szczególnie kontrolę rotacji kończyny i jakość podparcia stopy.
      3. Kręgosłup lędźwiowy, mięsień lędźwiowy i pachwinę, zwłaszcza kiedy trudno odzyskać prawidłową funkcję mięśnia czworogłowego.
      4. Oddech i przeponę, szczególnie przy utrzymującym się napięciu oraz obrzęku.
      5. Klatkę piersiową i okolice obojczyków, jeżeli drenaż kończyny jest utrudniony.
      6. Reakcję układu nerwowego na obciążenie, czyli nie tylko to, czy pacjent potrafi wykonać ruch, ale również jak bardzo się go obawia i jak całe ciało reaguje podczas zadania.

Dopiero na tym tle lokalna praca z kolanem zaczyna mieć właściwy kontekst.

„Myśl lokalnie, działaj globalnie”

To zdanie dobrze podsumowuje pracę z ACL.

Nie chodzi o pomijanie kolana. Po zerwaniu więzadła krzyżowego trzeba odzyskać jego ruchomość, siłę mięśni, kontrolę, stabilność i zdolność do przenoszenia obciążeń.

Jeżeli pacjent wykonał zwykłą zmianę kierunku i więzadło nie wytrzymało, warto zadać pytanie, jakie warunki w jego ciele doprowadziły do tej sytuacji. Jeżeli po operacji obrzęk nie chce zejść, warto spojrzeć dalej niż na sam staw. Jeżeli czworogłowy nie chce się prawidłowo włączyć, kolejna seria ćwiczeń nie zawsze będzie pierwszą odpowiedzią.

Czasami trzeba zejść do stopy. Czasami pójść do biodra. Innym razem sprawdzić odcinek lędźwiowy, pachwinę albo przeponę.

Nie dlatego, że wszystko jest przyczyną wszystkiego.

Dlatego, że ciało pracuje jako całość, a zadaniem terapeuty jest znaleźć te połączenia, które w przypadku konkretnego pacjenta naprawdę mają znaczenie.

Chcesz nauczyć się patrzeć na pacjenta szerzej?

Podczas szkolenia The Five Energy Therapy (FET) uczymy, jak łączyć klasyczną anatomię i fizjologię z pracą układu nerwowego, narządów wewnętrznych, emocji oraz koncepcją Pięciu Energii.

Nie po to, żeby odejść od fizjoterapii, ale żeby lepiej rozumieć zależności, które widzimy każdego dnia w gabinecie i na ich podstawie budować bardziej indywidualną strategię terapii.

Sprawdź szkolenie The Five Energy Therapy i zobacz, jak możemy patrzeć na ciało pacjenta jako jeden system.